九大因素共同酿成空难 737max失事原因

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印尼国家运输安全委员会（KNKT）发布了关于去年狮航波音737MAX坠机事故的最终报告。该事故造成189人丧生。
虽然机动特性增强系统（MCAS）的设计缺陷是飞机失事的原因之一，但传感器故障，飞机维护不力，飞行员培训不足以及未能注意到同一架飞机以前的问题都是造成事故发生的原因。
印尼航空事故调查员Nurcahyo Utomo在采访人员会上表示， “据我们所知，造成这一事故的因素有九种。如果没有发生其中之一，事故可能也不会发生。”
关于飞机，印尼调查人员发现，旨在帮助防止737 MAX失速的机动特性增强系统（MCAS）出现了问题。根据报告，波音对于MCAS系统的表现有着错误的假设，制造商在飞行员培训中也缺乏对新系统内容的强调。
波音改变了MCAS原本的设计，将允许其对水平尾翼进行调整的角度从0.6度提高至2.5度，相比原始安全测试文件中提到的调整幅度大幅提升。这一改动并未及时在提交给美国联邦航空管理局（FAA）的相关文件中进行更新，因此FAA无法对这一变化的安全性进行重新评估。
【九大因素共同酿成空难 737max失事原因】在飞行员方面，报告称，在飞行过程中，副驾驶无法快速识别手册中的清单或执行他本该记住的任务，因此他花了长达四分钟的时间找到手册中的对应清单。报告还补充说他在日常飞行训练中的表现也很差。
报告还提到，在进入致命俯冲之前，机长成功将机头拉起20次之后，他将控制权移交给了副驾驶，但没有向副驾驶充分解释当时的情况。承受压力的副驾驶无法保持对飞机的控制。
在飞机维护方面，有多种迹象表明，狮航的传感器是一家佛罗里达公司提供的二手货，存在故障，而狮航飞机维护人员在安装时没有对该迎角传感器（AOA）进行适当测试。报告还发现，飞机的维护日志中缺少31页。
另外，报告指出，当事飞机在事发前一天曾发生同类型飞机传感器失效导致的不安全飞行事件，当时就应该即时停飞该飞机，但狮航没有这样做。

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据《西雅图时报》，上述报告最后为有关各方提出了一系列建议，包括狮航应改善飞行员培训和维护程序等。对波音方面，报告提出：

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1.对MACS防错机制进行重新设计。
2.在飞行员手册和培训中提供关于MCAS系统的充足信息。
3.未来在设计任何能够从飞行员手中接管主要飞行控制活动的系统必须经过更严格的审查。
4.设计上要考虑驾驶舱警报、指示等对飞行员认知和反应所带来的影响。
5.再设计上增加更大的冗余度，让各种类型的飞行员都能可以安全操作。
波音对此回应称，正在采取行动提高737MAX的安全性以防止再次发生此事故中发生的情况。“我们正在处理印尼国家运输安全委员会提出的安全建议，并积极采取措施提高737max的安全性，以防止类似的飞行控制情况再次发生。对我们波音的每个人来说，安全永远都是最重要的，而维护每一位飞行的旅客、客户和机组人员的安全始终是我们的首要任务。我们珍视与雄狮航空的长期合作关系，并期待在未来继续合作。”

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